Al Responsabile del Settore __________

ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL LAVORO AGILE PER IL PERIODO EMERGENZIALE COVID-19

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ 
nato a_________________________________________________________il________________________ 
Codice Fiscale__________________________________________ in servizio presso il Comune di Gagliano del Capo,  Settore _____________________________ con la qualifica di____________________________, consapevole delle conseguenze civili e penali in cui incorre in caso di dichiarazione falsa o mendace, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: 

CHIEDE

di essere ammesso/a allo svolgimento in modalità agile dell’attività lavorativa secondo quanto specificato nel Regolamento Temporaneo per l’adozione del lavoro agile quale misura di contrasto all’emergenza Covid-19 approvato con delibera di giunta n. 23 del 13.03.2020, nelle forme e nei modi definiti da codesta amministrazione per le attività individuate con il Dirigente del Settore di appartenenza. 

DICHIARA

(barrare le caselle di interesse) 
[__] di essere portatore di patologie che lo rendono maggiormente esposto al contagio, documentata attraverso la produzione di certificazione proveniente da medici di una struttura pubblica; 
[__] di essere lavoratore con figli in condizioni di disabilità ex art. 3, comma 3 della Legge 104/1992; 
[__] di essere lavoratore che si avvale di servizi pubblici di trasporto per raggiungere la sede lavorativa; 
[__] di essere lavoratore sui quali grava la cura dei figli minori a seguito dell’eventuale contrazione dei servizi dell’asilo nido e della scuola dell’infanzia; 
[__] altro specificare ______________________________________________________________________ 

DICHIARA INOLTRE

 di essere in possesso di idonee strumentazioni informatiche, di connessione dati e di smartphone per ricezione telefonica.

Gagliano del Capo, lì _____________________

FIRMA
___________________________________
 
 NULLA OSTA 

Il Responsabile del Settore ________________________________________________ attesta la sussistenza dei requisiti previsti dall’articolo 4 (Destinatari) e dell’articolo 6 (Ambito oggettivo di applicazione) del regolamento temporaneo di lavoro agile per il personale del Comune di Gagliano del Capo, con particolare riferimento alla compatibilità tra le attività cui il dipendente è adibito e la modalità agile di esecuzione della prestazione lavorativa. 
Gagliano del Capo, lì ________________   

                                  IL RESPONSABILE  DEL SETTORE 
                                                                                                     ____________________________________