Modello istanza iscrizione Short list avvocati

Al Comune di Gagliano del Capo (LE) Piazzetta del Gesù – 73034
protocollo.gaglianodelcapo@pec.rupar.puglia.it

Oggetto: Domanda di ammissione per la formazione di una short list di avvocati.

Il /La sottoscritto/a                                                                   nato /a a ________________________ Il                           residente a                                 Via                                             CAP___________
Tel_____________con studio in                           Via                                                CAP__________
Tel____________________Fax________________cellulare______________________
e-mail__________________________________________________;
Posta certificata PEC ______________________________________________________;

CHIEDE

Di essere inserito/a nella short list degli avvocati che intendono prestare il loro patrocinio professionale per conto del Comune di Gagliano del Capo (LE) di cui all’avviso pubblico approvato con Determinazione del Responsabile di settore Reg. Gen. ….. del ….. in esecuzione della deliberazione di Giunta Comunale n. 19 del 09.03.2021.

Il /La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000:

1)	di possedere la cittadinanza italiana, ovvero la cittadinanza di uno degli Stati membri dell'Unione Europea (indicare);
2)	 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di                                                              ;
3)	di possedere la laurea in giurisprudenza, conseguita presso l’Università                         in data _________________;
4)	di essere iscritto/a all’albo degli avvocati di                                  dal                                  ;
5)	di essere iscritto/a all’albo speciale degli avvocati abilitati al patrocinio dinanzi alla Cassazione ed alle altre Magistrature Superiori dal ________________ (per i Cassazionisti);
6)	di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
7)	di non aver subito condanne penali, anche se non definitive, inerenti reati contro la pubblica amministrazione o comunque posti in essere in attinenza alla professione;
8)	di non trovarsi in posizione di conflitto con l'Ente e di impegnarsi a non avere al momento del conferimento del mandato;
9)	di avere stipulato polizza assicurativa, per la responsabilità civile verso terzi, a copertura dei danni provocati nell'esercizio dell'attività professionale;
10)	di avere preso completa visione dell'avviso pubblico e di tutte le clausole e condizioni ivi previste e di accettarle;
11)	di godere dei diritti civili e politici;
12)	di riconoscere ed accettare che l’iscrizione nella short list non comporta alcun diritto ad essere affidatari di incarichi da parte dell’Ente né, tantomeno, il diritto ad ottenere alcuna remunerazione;
13)	di riconoscere ed accettare che l’iscrizione nella short list determinerà l’obbligo di stipulare apposite convenzioni, all’atto dell’eventuale conferimento dei singoli incarichi, con le quali accetta, tra l’altro, che il pagamento dei compensi avvenga secondo i criteri ivi stabiliti;
14)	di comunicare immediatamente ogni atto modificativo delle dichiarazioni rese con l'istanza e di essere a conoscenza del fatto che il Comune di Gagliano del Capo potrà disporre la cancellazione dalla short list, ove tali modifiche comportino tale effetto;
15)	di aggiornare costantemente il Comune di Gagliano del Capo, su richiesta dell’Ente, sulle attività inerenti l'incarico ricevuto, allegando la relativa documentazione, attenendosi e facendo attenere anche i propri collaboratori, ai massimi criteri di riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venisse a conoscenza in virtù della prestazione professionale resa. 
16)	di voler essere inserito/a nella/e sezione/i (ciascun professionista può essere inscritto a non più di due sezioni):
a. Sezione A - Amministrativo;
b. Sezione B - Civile;
c. Sezione C - Lavoro;
d. Sezione D - Penale;
e. Sezione E – Tributario
17) di autorizzare il Comune di Gagliano del Capo al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento Europeo 2016/679 per ogni attività relativa alla gestione dell’Elenco o al conferimento dell’incarico.
      Allega alla presente:
-  domanda curriculum vitae datato e firmato e fotocopia di valido documento di riconoscimento ………….

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