ALL. A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE ANAGRAFICHE DEL NUCLEO FAMILIARE
(allegata alla domanda per la rilevazione del fabbisogno per l’accesso alle abitazioni in
locazione ART.11. LEGGE n. 431/1998 ART.11. LEGGE n.  431/1998)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________, 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del  T.U. approvato con DPR n. 445/2000, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 78 del predetto T.U. sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del T.U. citato,
DICHIARA 

Quadro A – DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE - OBBLIGO DI COMPILAZIONE	

Cognome  ___________________________________  Nome ________________________________________
Comune o Stato Estero di nascita  ______________________________________________   Prov. __________
Data di nascita  _____________________   Recapiti telefonici ________________________________________
Indirizzo e n° civico  _________________________________________________________    CAP __________	

Quadro B – COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE- OBBLIGO DI COMPILAZIONE
Si considera nucleo familiare quello composto dal richiedente e da tutti coloro, anche se non legati da vincoli di parentela, che risultano dalla sua situazione di famiglia anagrafica alla data del 31 dicembre dell’anno di riferimento.

N°	Cognome	Codice fiscale	Luogo	Rapporto di parentela con
 il richiedente	Attuale residenza	
	Nome		e data di nascita			
1											Richiedente		
													
2													
													
3													
													
4													
													
5													
													
6													

Quadro C  – REDDITI DEI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE- quadro riassuntivo 
 OBBLIGO DI COMPILAZIONE COMPLETO CON INDICAZIONE DI TUTTI I COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE CON I RELATIVI REDDITI 	
II/La sottoscritt__DICHIARA che la SiTUAZIONE REDDITUALE COMPLESSIVA DEL NUCLEO FAMILIARE (da Stato di Famiglia) RIFERITA ALL'ANNO 2021 è : N.B il Reddito di riferimento è il reddito annuo COMPLESSIVO per l'anno 2021, come risultante dalle rispettive dichiarazioni dei redditi(Certificazione Unica/730/UNICO) - Per Reddito annuo COMPLESSIVO , ai sensi del D.Lgs.109/98,  di ogni componente del nucleo famgliare dovrà essere utilizzato, si esemplifica, per il modello Certificazione Unica 2021 – Dati Fiscali rigo 1 o rigo 2, per il modello 730/2022 redditi 2021 il rigo 11, Quadro 730-3; per il modello Unico PF 2021 il rigo RN1 del Quadro RN, o il rigo LM8 del Quadro LM (per i soggetti con regime dei minimi) e/o il rigo RD11 del quadro RD; vanno obbligatoriamente computati  inoltre, pena esclusione, tutti gli emolumenti, esclusi quelli non continuativi, quali pensioni e sussidi, a qualsiasi titolo percepiti, nonché tutte le indennità comprese quelli esentasse, fatta eccezione per l’Indennità di Accompagnamento, l’Assegno di cura per pazienti affetti da SLA/SMA e per pazienti non autosufficienti gravissimi (art.3, comma 1, lettera e) della L.R. n.10/2014, integrato dalla L.R. n.67/2017, il contributo libri scolastici e il contributo canoni di locazione. Occorre inoltre fare attenzione ad inserire i redditi dei componenti che facevano parte del nucleo familiare nell’anno 2021 (o anche ratei di redditi nel caso sin cui siano stati presenti solo per una parte dell’anno).

 (1)
COGNOME E NOME
di tutti i componenti presenti nell’anno 2021 nel nucleo familiare 	(2)
DATA DI
NASCITA
	(3)
  REL.DI   PAR.	
(4)
CODICE FISCALE
	REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 2021
	
				(5)
REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE O EQUIPARATO
(Dipendenti) 
	(6)
emolumenti, indennità, pensioni, sussidi 
(come ad esempio gli Assegni di mantenimento, etc.), a qualsiasi titolo percepiti, ivi compresi quelli esentasse	(7)
REDDITO DA LAVORO AUTONOMO O ASSIMILATO
	(8)
REDDITO DA FABBRICATI E TERRENI
 
	(9)
STATO DI DISOCCUPAZIONE
______________
DIS = Disoccup.
CAS = Casalinga
STU  =  Studente	(10)
TOTALE REDDITI

	
	R	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

										

	

	

	

	
	
T O T A L I	
+	
+	
+	

+

	= T O T A L E 

(1)	Riportare cognome e nome di tutti i componenti del nucleo familiare anche quelli con Reddito 0.
(3)	Riportare la relazione di parentela:R=richiedente; CG=coniuge; F=figlio/a, P=padre; M=madre, CN=convivente ; A=altro convivente a qualsiasi titolo. 
(9)	Se Reddito 0 e se se il componente del nucleo familiare è maggiorenne scrivere DIS se nell'anno 2021 è stato disoccupato; CAS se casalinga STU se Studente. 
(AVVERTENZE: Ai fini di una rapida istruttoria della presente istanza, per evitare errori e le conseguenti sanzioni civili e penali, si consiglia di allegare copia della Dichiarazione 2022 Redditi 2021 (Mod. cud/730/Unico) di ciascun componente del nucleo familiare presente nello Stato di Famiglia.)
Nota bene: L'istanza sarà esclusa dall'elenco degli aventi titolo al contributo in caso di incompletezza nella compilazione della presente istanza;
Con la sottoscrizione il richiedente autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2020/679).
Il sottoscritto/a consapevole che i dati riportati nel presente modulo sono veri e documentabili su richiesta del Comune e a conoscenza inoltre che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e nel caso in cui tali informazioni risultano essere mendaci che verranno applicate nei suoi riguardi le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché l'esclusione dai benefici, dichiara che tutto quanto riportato nel presente modulo a pagina 1, pagina 2, pagina 3 e pagina 4, corrisponde al vero;

____________ lì , __________                                                                                                                                                                                                                                               Firma del dichiarante
                                                                                                                                                                                                                     (N.B. : è OBBLIGATORIO Firmare ed Allegare copia del documento di riconoscimento a pena di  esclusione)
                                                                                                                                                                                                                                                                                 ______________________________________________